後援会ご入会のご案内

精力的に活動しています。志村･学の後援会への入会申込書です。
下記の「申し込みフォーム」にお名前・住所等を記入の上「送る」のボタンを押して下さい。
あなたのメールソフトが起動しますので通常通りの送信処理をしていただければ結構です。
当後援会事務所で確認のメールを再度送ります。

１．お名前

２．年齢

３．性　別男性女性

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５．お電話番号

６．Eメールアドレス（メールアドレスは必ずお書き下さい）

７．ご意見等がございましたらお書き下さい

　

ありがとうございました。

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